Razón Social Empresa Ruc Empresa

1. IDENTIFICACIÓN DEL CONSUMIDOR RECLAMANTE

Nombres/Razón Social (*) RUC / DNI (*) Domicilio Teléfono (*) Email (*)

---

2. IDENTIFICACIÓN DEL BIEN CONTRATADO

Tipo de Bien Comprobante de Pago Descripción

---

3. DETALLE DE LA RECLAMACIÓN Y PEDIDO DEL CONSUMIDOR

Tipo

Detalle (*) Pedido